Kada izgubimo sve nade u prirodno začeće, razmišljamo o svemu i svačemu. Mnogi mladi bračni parovi troše svoje dragocijeno vrijeme i novac pokušavajući razne stvari, ali ipak na kraju se svodi sve na jedno.
Vantjelesna oplodnja ili u sljedećem tekstu IVF (engl. in-vitro fertilisation), je sve češći izbor parova koji imaju problem sa neplodnosti, jer pokazuje jako dobre rezultate.
Međutim, kada se raspitamo i sagledamo šta nam je sve potrebno, i koliko sve košta, započinju nas kopkati razne stvari, kako sve to funkcioniše. Potrudili smo se sastaviti listu škakljivih pitanja na koje želite znati odgovore, ali zbog nelagode ih niste pitali.
Kako se dobiva jajna stanica
Zašto prije IVF-a mora doći do stimulacije jajnika? – Spontanim ciklusom proizvodi se samo jedna jajna stanica i shodno tome samo jedan embrij (u slučaju oplodnje). Svrha stimulacije je sazrijevanje više jajnih stanica u jajniku, što nakon oplodnje rezultira s više embrija, a tako i s povećanom mogućnošću postizanja za život sposobnog embrija, a to naravno znači i trudnoće. Uz dominantni folikul, hormonima za stimulaciju postiže se očuvanje i drugih folikula (koji bi se kod spontanog ciklusa izgubili).
Zašto se izaziva ovulacija? – Kod spontane reprodukcije do ovulacije dolazi 36 sati nakon izlučivanja LH hormona. Taj se proces može dogoditi bilo kada. Punkcija folikula mora, nasuprot tome, uslijediti malo prije ovulacije. Stoga bismo morali u svako doba biti spremni za provođenje punkcije i IVF.
Budući da je to praktički nemoguće, a i da se rad u laboratoriju mora unaprijed isplanirati, izlučivanjem LH hormona mora se upravljati. Injekcijom HCG-a (ima isti učinak kao i LH) nadomješta se prirodno izlučivanje LH-a. HCG se daje kod određene veličine folikula. Injekcija se daje navečer, a punkcija slijedi 35 do 36 sati kasnije.
Je li poznat broj jajnih stanica u trenutku punkcije? – Ne. Poznat je broj folikula. Pritom ne smijemo brkati folikule i jajne stanice. Folikuli se nalaze u jajnicima i ispunjeni su tekućinom u kojoj se nalazi jajna stanica. Punkcija se sastoji u usisavanju tekućine folikula. Pritom nije uvijek moguće dobiti i jajnu stanicu koja se u njoj nalazi. Rijetko se broj punktiranih folikula poklapa s brojem jajnih stanica koje smo iz njih dobili.
Kad se može znati broj dobivenih jajnih stanica? – Nakon što je punkcija folikula završena. Za vrijeme punkcije jajne se stanice u laboratoriju pod mikroskopom izoliraju iz folikularne tekućine te se zatim konzerviraju u mediju (kod 37 stupnjeva i odgovarajuće koncentracije plina), sve dok se ne oplode sa spermijima.
Koji je prosječni broj dobivenih jajnih stanica pri punkciji? – On jako varira. U oko 50% svih slučajeva između 7 i 10. Kod oko 3% punkcija nije nađena ni jedna jajna stanica, kod 5% nalazimo više od 15, kod 1,5% više od 20 i kod 0,1% više od 30 jajnih stanica po punkciji.
Odgovara li broj jajnih stanica točno broju velikih folikula koji kod pregleda ultrazvukom imaju veliki promjer? – Rijetko: u otprilike 10% slučajeva. Češće je veći (u 70% slučajeva), jer se kod punkcije usišu prije veliki nego mali folikuli. Ali ponekad je i manji (u 20% slučajeva), događa se i da se ne može usisati nijedna stanica (3% slučajeva). Ovo se događa zbog spontane ovulacije ili jer je jako teško bilo doći do jajnika.
Ovisi li broj stanica o stimulaciji? – Ne. Broj jajnih stanica neovisan je o vrsti stimulacije, ali se mijenja s njenim intenzitetom. Kod tretmana s agonistima (GnRH) obično je broj jajnih stanica u prosjeku veći.
Varira li broj jajnih stanica ovisno o individualnim karakteristikama žene (indikacije, dob)? – Indikacije, uz jednu iznimku (PCO sindrom), ne igraju ulogu u broju jajnih stanica. Ženina dob, nasuprot tome, igra važnu ulogu. Broj jajnih stanica smanjuje se s godinama. (između 25 i 30 godina oko 10, sa 40 godina oko 5 jajnih stanica). Broj jajnih stanica karakteristično je i individualno obilježje.
- Ima li način punkcije važnosti u dobivanju jajnih stanica? – Ne.
- Jesu li dobivene jajne stanice sve iste kvalitete? – Ne.
- Ima li način stimulacije utjecaja na kvalitetu jajnih stanica? – Ne.
- Može li se unaprijed odrediti kvaliteta jajnih stanica? – Ne.
- U čemu se sastoji dozrelost jajnih stanica? – Nuklearna, citoplazmatska dozrelost, potpuna nezrelost, srednje zrele jajne stanice i dozrele jajne stanice.
- Uzrokuje li stimulacija preuranjenu menopauzu? – Ne.
Postoje li metode po kojima se može odrediti stupanj zrelosti jajnih stanica odmah nakon njihovog dobivanja? – Ne. Što je veći folikul, to je veća i šansa da se u njemu nalazi dozrela jajna stanica. Isto vrijedi za određivanje estrogena. Pritom se radi isključivo o statističkim vrijednostima.
Postoji li veza između broja jajnih stanica i njihove kvalitete? – Načelno ne. Primijećeno je da je postotak oplodnje i nidacije embrija statistički gledano isti, neovisno o broju jajnih stanica.
Ima li broj dobivenih jajnih stanica utjecaja na njihovu kvalitetu? – Da. Što više je punktirano velikih folikula, to je veća mogućnost da se nađu zrele stanice.
Je li moguće programirati zrelost jajnih stanica za vrijeme stimulacije? – Samo vrlo neprecizno. Na početku stimulacije folikuli su svi u različitim stadijima razvoja i nije ih u toku stimulacije moguće sinkronizirati (pa tako ni jajne stanice koje se nalaze u folikulima).
Mogu li dobiveni oociti sadržavati kromosomske anomalije? – Da. Kod oocita postotak kromosomskih anomalija leži između 25 i 30%. Nije poznato je li taj postotak nakon stimulacije veći nego kod spontane ovulacije. Vjerojatno nema bitne razlike. Moguće je da te anomalije ne utječu na plodnost jajnih stanica.
Je li moguće transportirati tekućinu folikula na veće udaljenosti? – Da. Punkcijska tekućina može se s udaljenih mjesta transportirati do IVF laboratorija, a da pritom jajne stanice ne izgube na brojnosti ili kvaliteti.
Je li moguća primjena IVF-a i kod spontanog ciklusa ( bez stimulacije)? – Da, ako se spontana ovulacija odvija normalno. Izazove se samo prsnuće jajašca, kako bi se moglo planirati daljnje korake. Dobije se samo jedna jajna stanica, ali je ona većinom zrela. Nedostatak: samo jedan embrij, ali s povećanom sposobnošću za život.
1) jer bi folikuli koji zriju stimulacijom u svakom slučaju narasli do zrelosti ili postali žrtvom atrezije. Stimulacija sprečava samo to prirodno vraćanje unatrag. Iz prisutnih folikula ne uzimaju se prekobrojne jajne stanice.
2) Čak i kad bi to bio slučaj, žena bi nakon 3. ili 4. IVF proizvela dodatnih 20-25 jajnih stanica koje bi se pridružile onim 400-500 jajnih stanica koje spontano sazrijevaju između puberteta i menopauze. 3) Uzrok menopauze nije posustajanje produkcije folikula, već disfunkcija jajnika, koja sprječava genezu folikula.
Spermiji za vantjelesnu oplodnu
Kako se dobija sperma? – Masturbacijom. Nakon uriniranja i pranja genitalija sjeme se pohranjuje u sterilnu posudu. Malo korištene metode: dobivanje sperme iz urina ( kad se sjeme izlije u mokraćni mjehur, a uzroci: dijabetes ili uzetost), punkcija sjemenih kanala, biopsija testisa.
Može li se takva sperma odmah koristiti? – Ne. Mora se pripremiti i što je brže moguće konzervirati in vitro. Mora imati iste uvjete kao u ženskom genitalnom traktu. Centrifugiranjem se odvaja sjemena tekućina, a nakon nje slijedi selekcija spermija prema pokretljivosti i morfologiji (plodnosti). Trajanje tehničkih priprema: cca 1 sat.
Mora li se sperma sakupiti kod kuće ili u laboratoriju? – Načelno u laboratoriju, jer inače postoji opasnost neadekvatnog transporta ili infekcije. Vremenski razmak između dobivanja sperme i njene pripreme ne bi trebao iznositi više od pola sata. U iznimnim slučajevima može se sperma dati i u blizini IVF laboratorija, ako je osiguran odgovarajući transport.
Mora li se davanje sperme obavezno odvijati u isto vrijeme kad i punkcija folikula? – Ne. Sperma se može dati prije punkcije i bez problema se nakon pripreme može 1-2 sata kultivirati do inseminacije. Isto tako se može dati i nakon punkcije, budući da se jajne stanice mogu u kulturi čuvati 1-2 sata.
Mora li se prije IVF-a napraviti analiza sjemena (spermiogram)? – Da. Ponekad čak i više njih, kako bi se ustanovilo je li potrebna IVF ili mikroinjekcija (ICSI). De fakto odlučujuća je samo kvaliteta sperme.
Možemo li spermije podijeliti na normalne i abnormalne? – Da. Gledano s vanjske strane to je moguće, ali ne i u pogledu na genetsku opremljenost spermija.
Može li se odrediti sposobnost oplodnje spermija? – Da, na osnovu više kriterija: koncentracije, pokretljivosti i morfologije. Što su manja koncentracija, pokretljivost i normalna morfologija, to je manja sposobnost za oplodnju. Ispod 1milijun/ml je mogućnost spontane trudnoće jednaka nuli.
Kako se očituje sposobnost oplodnje spermija? – Sposobnost oplodnje je stupanj sposobnosti jednog spermija za sjedinjenje s jajnom stanicom. Nije ga moguće odmah prepoznati.
Ostaje li kvaliteta sperme cijeli život konstantna? – Ne. S vremenom se smanjuje ( od 30. godine)
Postoje li faktori koji utječu na kvalitetu sperme? – Da. Povišena temperatura, uzimanje lijekova, stres, nikotin, alkohol. Općenito su ti utjecaji reverzibilni. Tretmani tumora drastično smanjuju sposobnost oplodnje ili čak čine neplodnim. Ovi utjecaji mogu biti ireverzibilni.
Može li se prirodnom oplodnjom poboljšati kvaliteta sperme? – Rijetko. Samo kod infekcija i u nekim slučajevima kod hormonalnih smetnji.
Može li se kod umjetne oplodnje poboljšati kvaliteta sperme? – Ne. Moguće je samo mikroskopski napraviti selekciju najboljih spermija.
Utječe li produljena apstinencija na kvalitetu sperme? – Da. Kod prečestih ejakulacija smanjuje se broj spermija, a kod prerijetkih njihova pokretljivost. Idealna apstinencija: 3-5 dana.
Postoji li sperma koju je teško ili čak nemoguće pripremiti? – Da. Mali broj spermija, reducirana pokretljivost, veliki broj abnormnih oblika i sljepljivanje spermija veliki su izazov za androloški laboratorij.
Jesu li spermiji nositelji kromosomskih anomalija? – Da. Cca 10% imaju kromosomske promjene, no spermiji s atipičnim oblicima nisu i nužno nositelji takvih poremećaja. Postotak anomalija raste s godinama i sa smanjivanjem kvalitete sperme. Kvaliteta sperme varira. Nasuprot jajnim stanicama njena se kvaliteta može ustanoviti još u početku. Kod IVF-a se ne poboljšava kvaliteta, već se na osnovu morfoloških kriterija odabiru najpogodniji spermiji. Ako je kvaliteta sperme osrednja nije moguća IVF, već se u tom slučaju daje mikroinjekcija (ICSI).
Vantjelesna plodnja jajne stanice
Kako se odvija oplodnja? – U posudici s kulturom pomiješaju se 100 000 pokretnih spermija s jajnom stanicom. Već prema kvaliteti spermija njihov broj se može povećati ( kod loše kvalitete) ili smanjiti (kod dobre kvalitete).
Kad se može znati je li se dogodila oplodnja? – Proces oplodnje traje cca 10 sati. Prema tome ne radi se o jednom trenutku, već o cijelom lancu staničnih procesa koji su međusobno ovisni. Teoretski bi se cijeli proces mogao promatrati pod mikroskopom. To se u praksi ne radi jer postoji opasnost oštećenja jajne stanice. Stoga se tek nakon otprilike 16-20 sati nakon spajanja provjerava je li došlo do oplodnje. Nakon iduća 24 sata pregledava se je li došlo do dijeljenja stanica.
Događaju li se kod IVF-a i neuspjesi? – Samo 60-70% jajnih stanica biva oplođeno.
Koji su razlozi neuspjeha? – Moguća su 3 razloga, pojedinačna ili u kombinaciji: kvaliteta jajnih stanica, kvaliteta sperme ili tehnički problemi.
Koja je uloga jajnih stanica kod neuspjele oplodnje? – Općenito se može reći da je potpuno dozrela jajna stanica sposobna za oplodnju. Ona koja nije dozrela ima manje mogućnosti za započinjanje podjele stanica i njeno dovršenje. Potpuno nezrela jajna stanica ima male šanse. Prezrele ili stare jajne stanice nemaju izgleda za uspjeh ni kod prirodne ni kod umjetne oplodnje. Jajne stanice s atrezijom ne mogu se oploditi.
Koji utjecaj ima kvaliteta sperme? – Postotak oplodnje smanjuje se sa smanjenjem kvalitete sperme i iznosi 70% posto kod dobre kvalitete i smanjuje se do 0% kod loše kvalitete.
Koji su tehnički problemi odgovorni za neuspjeh?
1. Kad je ovojnica jajne stanice povrijeđena (npr. kod nestručne punkcije),
2. kod kultura kontaminiranih bakterijama,
3. neodgovarajuća okolina u inkubatoru (temperatura, koncentracija plina),
4. kod lošeg medija kulture.
Je li postotak oplodnje uvijek jednako visok ( 60-70%)? – Ne, to je srednja vrijednost. Od jednog do drugog pokušaja može jako varirati. Budući da se gotovo uvijek koristi više jajnih stanica po pokušaju, u 80% slučajeva oplođena je barem jedna jajna stanica.
Ovisi li postotak uspješnosti oplodnje o individualnim faktorima? – On varira već prema indikacijama: najviši je kod sterilnosti jajovoda (70%), kod endometrioze i neplodnosti nepoznatog uzroka iznosi 50% a kod muškog hipofertiliteta 25%.
Ovisi li postotak oplodnje o vrsti stimulacije?- Ne. Statistički gledano isti je kod različitih vrsta stimulacije.
Varira li postotak oplodnje ovisno o broju dobivenih jajnih stanica? – Ne, neovisan je o njihovom broju.
Postoji li veza između postotka uspješnosti oplodnje i visini koncentracije estrogena ili broja velikih folikula? – Ne. Jednaka je pod uvjetom da koncentracija estrogena u plazmi iznosi najmanje 500pg/ml. Isto tako nije u korelaciji s brojem folikula.
Postoji li abnormalno oplođivanje? – Da. Cca 10% jajnih stanica je patološki oplođeno. Pritom se uvijek radi o polispermijima. To znaci da se više spermija poveže s jednom jajnom stanicom. Uzrok tome je greška kod dozrijevanja jajne stanice, jer u zreloj jajnoj stanici postoje mehanizmi koji sprječavaju fuziju s drugim spermijom. Rijetko se dogodi da se nasuprot jajne stanice nalazi preveliki broj spermija te se tako isključe kontrolni mehanizmi.
Može li se tim anomalijama stati na kraj? – Teoretski bi to bilo moguće, ali bi se moralo promatrati cijeli proces oplodnje kako bi se moglo intervenirati u pravom trenutku.
Što se događa s abnormalnim embrijima? – Iz njih mogu nastati normalni embriji koji evoluiraju do određenog stadija, ali u svim slučajevima kasnije dolazi do prestanka razvoja.
Je li broj anomalija kod IVF-a veći nego kod prirodne oplodnje? – Vjerojatno da, jer se stimulacijom proizvodi puno više nezrelih stanica nego kod spontane ovulacije. Vjerojatno je postotak abnormnih oplodnja kod IVF-a podcijenjen.
